Yan Etki Bildirimi

Bu Form hasta ve yakınları içindir. Lütfen * işaretli tüm bölümleri doldurun ve mümkün olduğunca fazla bilgi vermeye çalışın!

1. YAN ETKİYİ YAŞAYAN KİŞİYE AİT BİLGİLER

Ad-Soyad Baş Harfleri

Cinsiyet

Yaşı

Boy

Kilo

Diğer Bilgiler Hastanın tıbbi öyküsü, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, alerji gibi hastalıkları var mı, hasta gebe mi, gebe ise son adet tarihleri vb.

2. YAN ETKİYE AİT BİLGİLER

* Yaşanan Yan Etkiyi ve Nasıl Meydana Geldiğini Tanımlayın :

Ne Zaman Başladı? *Tam tarih bilinmiyorsa yan etkinin ilaç kullanımına başlandıktan ne kadar süre sonra ortaya çıktığını yazabilirsiniz.

* Yan Etki Hastanın Yaşamını Nasıl Etkiledi? Lütfen uygun olan seçeneği işaretleyiniz.

Yan Etkiyi Yaşayan Kişinin Şimdiki Durumu Nasıl?

Daha Fazla Bilgi Verebilir Misiniz? *Örneğin hasta yan etkinin tedavisi için başka ilaçlar kullandı mı? Yan etki nedeniyle ilacı almayı bıraktı mı?

Yan Etki İlacı Hakkındaki Bilgiler

İlacın Adı

Dozu (Örneğin : 100 mg günde 3 defa. )

İlacın Kullanım Nedeni

Başlama Tarihi

Bitiş Tarihi

Yan Etki Nedeniyle Ilaç Kullanımı Kesildi Mi?

Eş Zamanlı Olarak Kullanılan Başka Ilaçlar Var Mı?

Diğer İlaç Bilgisi

Diğer İlacın Adı

Dozu (Örneğin : 100 mg günde 3 defa. )

İlacın Kullanım Nedeni

Başlama Tarihi

Bitiş Tarihi

Yan Etkiyi Raporlayan Kişi Hakkında Bilgiler

Adınız

Soyadınız

Telefon

E-posta Adresiniz

Adres Bilgileri

Doktorunuzun Adı - Soyadı - Adresi veya Çalıştığı Kurum :

Detaylı tıbbi bilgiye ihtiyaç duymamız halinde doktorunuzla iletişime geçmemizi onaylıyor musunuz?

Maxicells İlaç San. A.Ş. ürünleri ile ilgili yan etki / advers reaksiyon bildiriminiz için TÜFAM bildirim formunu doldurup maxicells.pv@pleksus.com.tr adresine gönderebilir veya (0212) 507 90 90 bu numaradan 9’u tuşlayarak yada 0531 433 67 36 no’lu telefon numarasını arayabilirsiniz. Yan Etki Bildirim Formu

TÜFAM BİLDİRİM FORMU

Formu doldurduğunuz için teşekkür ederiz. Formu merkezimize faks, e-posta ya da posta yoluyla ulaştırabilirsiniz.

Adres: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Söğütözü Mahallesi 2176. Sokak No:5 Kat: 8

Faks: 0 312 218 35 99 e-posta: tufam@titck.gov.tr

Sorularınız ve bildirimleriniz için 0 800 314 00 08 nolu ücretsiz hattımızdan TÜFAM’a ulaşabilirsiniz.